Fiche de données



Informations sur le client

Compagnie:
Communication des résultats par:
 Courrier régulier
 Fax 
Courriel  
Adresse:
Ville:


Province:
Code postal:
Titre:
Téléphone:
Fax:
Date:

Contact #1
Nom :
Courrier électronique :

Contact #2
Nom :
Courrier électronique:



Informations sur la machine

Identification:
Fonction:
Manufacturier:
No de série:
Modèle: Année :

Autres informations :



Identification sur l’échantillon

Point de prélèvement:
Code d’échantillon:
   
Type d’huile:
Grade:
   
Capacité du système:
litres
 gallons
Température d’opération:
oC
 oF
Pression de l’huile:
Fréquence des changements d’huile:
Heures/Km du composant:
Heures/Km de l’huile en service:
Environnement de la machine:
Contaminants
possibles:
eau huile
glycol alumine
silice fréon
carburant autre:
Y a-t-il des appoints:
 		 aucun appoint
 huile
 additifs
Analyses présentement effectuées:
Analyses Demandées:
MOB 1 IND 1
MOB 2 IND 2
MOB 3 IND 3
Fréquence d’opération:
Heures
 Semaines
 Mois



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